Крупнейший в штате Флорида семейный педиатрический врач подал в суд на Агентство здравоохранения Флориды, чтобы защитить доступ детей к медицинской помощи.

• Ошибочная методология в новой системе установления тарифов AHCA, подтвержденная независимой актуарной фирмой, резко снизила возмещение расходов на общую педиатрическую помощь, в результате чего врачи могут оказаться не в состоянии оказывать помощь более чем 2 миллионам детей во Флориде, получающих медицинскую помощь по программе Medicaid.

• AHCA знает, что тарифы были установлены неправильно, но не исправила их.

• Pediatric Associates подала иск против AHCA за перераспределение средств Medicaid от первичной педиатрической помощи на основании этих актуарных ошибок, что ставит под угрозу доступ семей к педиатрической помощи.

• В иске содержится требование к AHCA исправить свою необоснованную методологию, применить разумные тарифы к предстоящему тарифному году 2026-2027 и восстановить финансирование, утраченное с февраля 2025 года, для защиты интересов детей Флориды в сфере ухода за детьми.

ПЛАНТЕЙШН, ФЛОРИДА — 23 июня 2026 г. — Pediatric Associates (PA), крупнейшая семейная педиатрическая клиника во Флориде, сегодня подала иск против Агентства здравоохранения Флориды (AHCA), оспаривая ошибочную формулу установления тарифов, которая уже лишила систему педиатрической помощи Флориды сотен миллионов долларов, вынудила некоторые клиники выйти из программы Medicaid и поставила под угрозу будущее повседневной педиатрической помощи, от которой зависят более 2 миллионов детей Флориды, получающих помощь по программе Medicaid.

В иске содержится требование к AHCA исправить расчеты по установлению тарифов, применять точные тарифы в будущем и восстановить финансирование, утраченное в сфере ухода за детьми с февраля 2025 года. «Актуарные ошибки AHCA создали кризис доступа для семей Флориды, охваченных программой Medicaid, и для их поставщиков услуг», — заявила Эйприл Эндрюс-Сингх, медсестра, лицензированный магистр права, юрист, главный специалист по этике и соблюдению нормативных требований и главный юрисконсульт Pediatric Associates. «Мы в течение нескольких месяцев пытались решить эту проблему добросовестно, путем прямого взаимодействия, и хотя агентство понимает свою ошибку и ее последствия, оно не предприняло никаких действий. Мы были вынуждены пойти на этот шаг, потому что семьи и их дети больше не могут ждать».

Как произошла ошибка

В 2025 году AHCA интегрировала услуги поведенческого анализа — терапию, используемую небольшой группой детей с нарушениями развития, — в систему оплаты медицинских услуг по программе Medicaid во Флориде. Способ расчета распределения финансирования в связи с этой интеграцией привел к кризису для поставщиков первичной педиатрической помощи. Известная независимая актуарная фирма провела анализ и подтвердила влияние этого решения на общую оплату педиатрических услуг, подтвердив наше убеждение, что наши пациенты пострадают в результате этого шага.

Закон AHCA, под надзором Центров по программам Medicare и Medicaid (CMS), устанавливает уровни возмещения расходов на все услуги, предоставляемые в рамках программы Medicaid. Эти «расчеты ставок» определяют оплату поставщикам медицинских услуг, но их методология в 2025 году была ошибочной и отличается как от давних прецедентов, так и от устойчивых уровней оплаты педиатрической помощи.

Расчет тарифов AHCA на 2025 год предполагает, что общие расходы на услуги поведенческого анализа равномерно распределены по географическим регионам и возрастным группам, — но это не соответствует действительности. В качестве крайних примеров можно привести случаи, когда новорожденные и взрослые не пользуются этими услугами, однако методология AHCA на 2025 год предусматривала возмещение расходов на ABA-терапию. Организации, которые несут меньшие расходы на поведенческий анализ, либо потому что они работают со взрослыми, либо потому что находятся в определенных географических регионах, получили переплату. Распределяя финансирование, связанное с поведенческим анализом, в целом, а не по месту возникновения расходов, AHCA непреднамеренно перенаправила средства из общего бюджета педиатрической помощи. В результате ошибочного расчета AHCA, педиатры Флориды столкнулись с падением возмещения расходов на повседневную педиатрическую помощь, не связанную с поведенческим анализом, примерно на 15 процентов в южных регионах. Это сокращение составляет примерно 15 миллионов долларов в месяц, начиная с февраля 2025 года, или около 300 миллионов долларов за 20-месячный период, заканчивающийся в сентябре 2026 года. За те же месяцы финансирование услуг, не связанных с поведенческим анализом, для лиц в возрасте 55 лет и старше выросло на целых 26 процентов в некоторых регионах, несмотря на то, что пожилые люди практически не пользуются услугами поведенческого анализа.

Кроме того, стратегия установления тарифов также опиралась на данные об использовании поведенческого анализа, которые привлекли значительное внимание федеральных властей. Контроль за использованием услуг поведенческого анализа гораздо слабее, чем за первичной педиатрической помощью, и случаи мошенничества со стороны поставщиков этих услуг хорошо задокументированы по всей стране. Поскольку тарифы устанавливаются на основе данных об использовании, более слабый контроль позволяет расходам поставщиков услуг расти бесконтрольно, отвлекая финансирование от научно обоснованной первичной медицинской помощи, на которую полагаются дети.Вписьме, направленном губернатору Рону Десантису и секретарю AHCA Шевон Харрис в марте 2026 года, CMS выразила обеспокоенность по поводу широко распространенного мошенничества в программе Medicaid штата Флорида. Мошенничество такого рода не только отвлекает средства от общей педиатрической помощи, но и создает препятствия для детей, которые действительно нуждаются в услугах поведенческого анализа.

Что поставлено на карту для Флориды?

Для сотен тысяч семей, обслуживаемых программой PA, Medicaid не является дополнением к другим видам страхования – это единственное страховое покрытие для их детей и необходимость для поддержания их здоровья. Когда возмещение падает ниже стоимости лечения – что допускает несовершенная формула штата – педиатрические клиники больше не в состоянии устойчиво оказывать помощь пациентам, получающим Medicaid.

«Если дети, о которых я забочусь каждый день, потеряют доступ к педиатрической помощи, это будет просто ужасно», — сказал доктор Расиэль Сокаррас, доктор медицинских наук, член Американской академии педиатрии, Pediatric Associates. «По опыту знаю, что если не принять меры, все больше семей будут вынуждены обращаться в отделения неотложной помощи за повседневной помощью — или, что еще хуже, вообще обходиться без медицинской помощи. Неправильный расчет финансирования, который мы просим исправить штат, исправим, и это важно для каждого ребенка, застрахованного по программе Medicaid во Флориде, а не только для тех, кто находится в моей практике».

Как решить проблему

AHCA должна предпринять три конкретных действия для решения этой проблемы, возникшей по вине штата, и обеспечения того, чтобы семьи Флориды не лишились доступа к первичной педиатрической помощи:

• Исправьте методологию уже сегодня. Пересмотрите или верните расчеты тарифов, чтобы они точно отражали фактическое использование услуг поведенческого анализа, а также учитывали мошенничество, растраты и злоупотребления в сфере поведенческого анализа, которые привлекли внимание федеральных и региональных властей, чтобы общая педиатрическая помощь финансировалась на соответствующем уровне.

• Примените скорректированные ставки к 2026-2027 годам. AHCA в настоящее время завершает утверждение ставок на следующий год. Та же ошибочная методология не должна применяться в следующем тарифном году.

• Восстановите финансирование детской медицинской помощи. Педиатрические учреждения понесли реальные, независимо подтвержденные убытки от уже оказанной помощи с февраля 2025 года, когда началась ошибка. Восстановление этого финансирования защитит доступ детей к медицинской помощи.

Наша приверженность обеспечению доступности медицинской помощи для пациентов.

Компания PA стремится сохранить тот же доступ к высококачественной медицинской помощи, на который рассчитывают семьи Флориды, пока мы работаем с правительством штата Флорида над решением этой проблемы. В течение этого периода доступ пациентов PA к медицинской помощи или врачам остается неизменным, и все отделения PA продолжают работать и сосредоточены на предоставлении высококачественной медицинской помощи семьям Флориды.

###

О компании Pediatric Associates

Pediatric Associates — крупнейшая в штате Флорида сеть семейных педиатрических клиник, насчитывающая более 95 филиалов и более 950 преданных своему делу сотрудников, оказывающих сострадательную, основанную на доказательствах помощь детям и семьям по всему штату. Pediatric Associates предлагает индивидуальный подход, ориентированный на потребности сообщества, которому семьи могут доверять. Для получения дополнительной информации посетите сайт PediatricAssociates.com.

Контакты для СМИ

[email protected]